O paciente recebeu o diagnóstico de esclerose múltipla aos 32 anos de idade. A patologia do paciente causa alta carga de lesões desmielinizantes no sistema nervoso central; múltiplas lesões captantes, pelo meio de contraste venoso; múltiplas lesões medulares, também, acometendo tronco encefálico; surto clínico inaugural severo, com incapacidade residual; presença de lesões black holes, que indicam dano neurológico irreparável.
Ainda que não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as operadoras de planos e seguros saúde não podem restringir o fornecimento de medicamento quimioterápico para paciente com esclerose múltipla.
O fenótipo da doença demonstra sinais de agressividade e alta atividade inflamatória. Este perfil de doença está relacionado, a maior grau, de incapacidade neurológica irreversível.
Para que o quadro do paciente não evolua para o desenvolvimento de incapacidade neurológica severa e irreversível foi prescrito pelo médico responsável o medicamento OCRELIZUMAB (OCREVUS) 300 mg.
Contudo, a operadora do plano de saúde negou o fornecimento do medicamento sobre o argumento de que estaria em desacordo com as diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos (RN N 428 e anexos). Negativa em conformidade com o art. 10, parágrafo 4º da Lei 9.656/98.
Ocorre que, os planos de saúde não podem negar o fornecimento do medicamento, porque o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se tão somente como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Em recente decisão liminar proferida pelo Poder Judiciário do Distrito Federal, reconheceu-se a presença dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito invocado pelo paciente e o perigo de dano, caso se aguardasse o desfecho da ação para realização do tratamento, já que agravaria o estado de saúde do paciente.
Na ação, o autor destacou que a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é causa impeditiva para cobertura do tratamento, já que o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente.
Decisão comentada pela advogada especialista em saúde, Dra. Márcia Cavalcante.
